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介護記録って何を書けばいいの?今回は”介護記録”について深く掘り下げてみたいと思います!

働き方
2018.09.27
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食事介助や排泄介助、入浴など介護士の方の仕事は数えきれないくらいたくさんあると思いますが、その中でも欠かせない業務に「介護記録」というものがあります。

これから介護職に就かれる方は、介護の仕事を始めるとどうやって介護記録を書いたらいいか悩むこともあるでしょう。そこで今回は、介護記録とは本来どんな目的で存在するものなのか、また覚えておきたい専門用語や実際に様々な施設や事業所で使われている介護記録ソフトなどをご紹介します。

これから介護士を目指す方も、すでに介護士の方もぜひ参考にしてみてください。

そもそも介護記録とは何…?

介護士の方はご存知だと思いますが、これから介護業界でお仕事を始める方のためにご説明します。

介護記録とは…利用者の方へ提供したケアの内容(トイレの回数、食事量など・睡眠時間など)を記録していくものです。また、利用者の方が普段と違った様子の時や、何か変化に気付いたときなどにもその様子を細かく記録する必要があります。

介護記録の重要性

なぜ介護現場に介護記録が必要なのか…それは介護士の方同士で利用者の方の状態や変化を共有するため、事故などが起こった際の記録、都道府県や市町村で行われる実地指導の際に「私たちはこういったケアやサービスを提供しています。」という証拠にもなるからです。

介護記録は介護サービスを提供する上でとても重要な意味を持っています。

また、こちらの介護記録は利用者の方や家族、ケアマネージャーや医師、看護師まで利用者の方本人に携わる様々な職種の方も閲覧することが可能です。いつ誰が見てもあなたの行ったサービスがしっかりと読んだ人に伝わるような記録作りを意識してみましょう。
記録をしっかりと書くと、自分のためだけではなく事業所全体でのケアやサービスのレベルも向上し、さらに連携のとれた介護をすることができます

介護記録の具体的な書き方

まず初めに介護記録を書くにあたって大切なポイントとは…?

  1. 5W1H(いつ・どこで・誰が・何を・なぜ・どのように)をしっかりと意識して書くようにしましょう。
  2. いつ誰が見てもわかりやすいような内容にするように心がけて書きましょう。
  3. 自分の憶測や曖昧な表現は避けましょう。

介護記録を書く際に覚えておきたい基本的な用語

介護記録を書くにあたって様々な専門用語を使う機会があると思います。介護福祉士の筆者の経験上、ここでは最低限覚えておきたい用語をいくつかご紹介します。

ADL(日常生活動作)

Activities of Daily Livingが略された言葉で、主に日常的な生活をするにあたって欠かせない動作のこと。(食事・排泄・着替え・入浴など)

QOL(生活の質)

Quality of Lifeが略された言葉で、人が人らしく生活することや自分らしい生活を送れているかなど、日常で生活する上での満足度のこと。

移乗介助

車椅子からベッドや、車椅子から便座など、必要な場所へ移るための介助をすること。

例文:ベッドから車椅子への移乗介助を行いました。

傾聴

誰かが話していることにたいし、じっくりと耳を傾けること。

口腔ケア

歯磨きやうがい、義歯の手入れなどのこと。

参考例:8割ほど食事を召し上がれたあと、介護士の声掛けにて口腔ケアを行いました。

シャワー浴

名前の通り、湯船にはつからずシャワーのみで入浴を済ませること。

例文:本日の入浴は、疲れ気味とのことでシャワー浴のみ行いました。

食事介助

一人で食事ができない方への介助のこと。

例文:昼食は、食事介助にて全量召し上がられました。

褥瘡(じょくそう)

床ずれのこと。身体麻痺や寝たきりなどで体が動かせない場合、身体の同じ場所が長時間圧迫され、血の流れが悪くなり皮膚やその下の組織が死んでしまっている状態のこと。

身体介護

食事や入浴、排泄など、直接身体に触れて行う介護のこと。

生活援助

洗濯や掃除、買い物や調理などの日常の中で行う援助のこと。(主に訪問介護で使用)

せん妄

幻覚や錯覚が見えたり、会話がうまく噛み合わないなどの脳機能障害の1つ。

ターミナルケア

余命がわずかになった方へ対して、出来るだけ苦痛を緩和し、QOLを保つための医療や看護・介護を行うこと。

入浴介助

自分の力で入浴をすることが困難な方へたいしての介助のこと。

例文:本日は入浴介助を行いました。

排泄介助

トイレ誘導やオムツ交換のこと。

例文:13:50 排泄介助を行いました。(普通便多量)

レクリエーション

介護の現場では、生活意欲を高める・脳の活性化などの目的で行われる活動のこと。(例:カラオケや塗り絵、ちょっとしたゲームや体操など。)

例文:食後はレクリエーションに参加され、お隣の方と塗り絵をしながら過ごされていました。

これは使ってはいけない!介護記録の禁止用語&NG行動

介護記録には曖昧な表現や上から目線の言葉など、様々な禁止用語がありますが、一番してはいけないことは、介護士の方が勝手に利用者の方の気持ちを解釈してはいけないということです。利用者が実際に言葉にしていないのに、憶測で記録を書くことをしてはいけません。自分の主観で書くことはせず、事実のみをしっかりと書きましょう。

利用者の方の立場に立って考えること、また場合によっては医師や看護師、ケアマネージャー、利用者ご本人やご家族の方に見られることもあるかもしれません。誰が読んでも不快な気持ちにさせないような言葉選びもとても大切なポイントです。

介護記録で何も書くことがないときはどうする?

特に利用者の方に特別な変化がなかった時、介護記録には何て書こう…?と悩まれる方もいるかもしれません。そんな時は利用者の方のケアプランを見返してみましょう。ケアプランには短期と長期それぞれの目標が設定してあります。目標達成に向けて今日は何かできていなかったか?少しの変化でもいいので見つけて書いてみるのも1つの方法です。

実際に多くの介護施設や事業所で使われている介護記録ソフト

今回は実際に様々な施設や事業所で使用されているものを3つご紹介します!

ほのぼのNEXT

「ほのぼのNEXT」は、NDソフトウェア株式会社が展開している業務システム。
大手のソフトウェア会社が作ったシステムのため、セキュリティ面やサポート体制が良いと様々な施設や事業所から使われている介護ソフトです。
またアプリがあるのでパソコンだけではなく、iPad等のiOS端末からも入力が可能で、書くという手間を省き短時間でしっかりとした記録を残すことができます。

ファーストケア・ポータブル

福祉ソフトウェアの開発や販売を行う株式会社ビーシステムが展開しているケア記録システム「ファーストケア・ポータブル」。
こちらは、iPad、iPhoneを使ってシステムへの記録をするケア記録アプリになっています。
介護記録と一緒に写真を保存したり、バイタルを記録する際にテンキーで入力出来たり、モバイル端末だけでも様々な便利機能が装備されています。
最近では新機能の”バイタル機器連動バージョン”も登場し、対象の端末を使えば体温や血圧などの記録も直接自動入力される点も魅力的です。

介護保険業務ソフト「ファーストケア」本体を使用していれば簡単に無料で体験版を試すことができるそうです。

ケア樹

施設や事業所などのほとんどの介護サービスに対応している介護ソフト。
パソコンはもちろん、iPadからの記録も行えるため、いつでもどこでも介護記録をしっかりと残すことができます。
また、iPad版はシンプルな画面設計で電子機器が苦手!という方にも簡単に操作することができそうです。
口コミにも「記録の管理がしやすくなった。」「介護職員の負担が軽減した」などの声が、多くありました。

進むICT化!今後どのような介護記録が主流になってくるのか

そもそもICTとは何のこと?

ICTとは情報や通信に関することを指す言葉です。ITとほぼ同じ意味を持つ言葉として使われています。

出典:コトバンク

介護業界もICT化が進んでいる

現在、介護業界では人員不足を補うために介護ICT化を推進していこうという動きが国を始め、様々なところから出てきています。
それは介護記録ももちろん例外ではありません。
上記でご紹介した介護記録ソフトからでもわかるように、介護業界ではペーパーレス化が進んでおりパソコンはもちろん、モバイル端末からの入力などを導入している施設や事業所が増えてきています。手書きだとどうしても時間がかかってしまうため、忙しい介護士の方は残業をして記録を書いていた方もかつてはいたかと思います。そういった無駄な働きや手間を省くためにも今後もさらにこういった動きが加速していくでしょう。

介護記録のこれから

これからもどんどん進化していくであろう介護業界のICT化。

現在、少しずつ導入し始めているのがICTを使った多職種の方たちとの迅速な情報共有と緊急時の対応です。

介護士をはじめ、医師や看護師・ケアマネージャーと情報を共有する「ワーキンググループ」という情報共有システムです。こちらは、スマートデバイスからリアルタイムの利用者の方の情報を送信し、介護記録を施設や事業所内だけではなく、チーム全体で瞬時に共有することが可能なシステムです。

こういったシステムも少しずつ広まり始め、介護業界のICT化がさらに進めば利用者の方と身近で接する機会の多い介護士の方の介護記録がさらに重要なものに変化していくことでしょう。

出典:厚生労働省

まとめ ~あなたも介護記録の達人になろう~

いかかでしたでしょうか?介護記録とは、介護士の方にとっても、利用者の方にとっても、とても重要なものなのだということがお分かり頂けたでしょうか?

介護記録を上手に書ける人は周りからの信頼も増え、介護士としてのスキルアップもすることができると言われています。

ぜひあなたも介護記録の達人になって介護士としてスキルアップを目指してくださいね!

 

 

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